Определение

Вирусный гепатит – это воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусами нескольких типов, характеризующееся острым или хроническим течением. При хроническом течении говорят о разных степенях активности процесса, условно говоря, о скорости развития болезни.
Актуальность: 1/3 населения Земли инфицирована HBV, 350 миллионов человек во всем мире являются вирусоносителями, ежегодно умирает до 2 миллионов человек. Сравните: больных ВИЧ в мире – 40 млн. человек, умирает ежегодно также около 2 млн. человек.

электронная библиотека на ТРАВОЛЕКАРЕ

Причины и механизмы развития.

Причина вирусного гепатита очевидна – это вирус. На настоящий момент установлено, что вирусный гепатит может быть вызван несколькими типами вирусов, по которым, собственно, и различают гепатиты. Так, имеются вирусы гепатита А, В, С, D, E, а также менее изученные G, GBa, GBb, TTV, SEN-V. Нет никаких оснований считать, что на этом ряд будет закрыт. Вирусы, вызывающие гепатит, относятся к нескольким семействам, и в общем-то, ведут себя в организме по-разному. Тем не менее, имеются сходные черты, позволяющие условно выделять «инфекционный» гепатит, или болезнь Боткина, для которого характерен фекально-оральный путь заражения («болезнь грязных рук»), и «сывороточный» гепатит, передающий только с кровью больного человека. В последнее время такая классификация в виду терминологической некорректности почти не встречается, хотя ранее она применялась достаточно широко. На наш взгляд, такое деление гепатитов, пусть даже в рабочем порядке, вполне оправдано, так как отнесение гепатита к инфекционным или сывороточным сразу позволяет себе представить целый комплекс свойств болезни и вытекающих отсюда профилактических, противоэпидемических, лечебных и диспансерных мероприятий.

Так, условная группа инфекционных гепатитов, вызываемых вирусами гепатита А и Е, характеризуется следующими чертами. Вирус передается с зараженными продуктами, водой, при нарушениях правил личной гигиены, условий хранения и обработки продуктов питания. Срок инкубации от момента попадания вируса в организм до первых клинических проявлений довольно короткий, в среднем составляет от 1 до 2 недель, в крайнем случае, до 1 месяца. В связи с такими эпидемиологическими особенностями являются эпидемические вспышки, поражающие детские, школьные и армейские коллективы. Заболевание часто начинается остро, быстро формирует специфический иммунитет, который сохраняется долго, что почти исключает повторное инфицирование, как, например, при ветрянке или краснухе. Поэтому в народе такой гепатит часто называют «детским». Высокая иммуногенность вируса с одной стороны способствует быстрой его эрадикации (удаления из организма человека), а с другой – препятствует переходу болезни в хроническую персистирующую форму и носительство. В связи с этим для гепатитов А и Е не характерно появление таких осложнений, как цирроз и карцинома печени. Из-за такого «спокойного» поведения больные часто называют заболевание «простым гепатитом».

Совсем иначе ведут себя «сывороточные» гепатиты – В, С и D. Инкубационный период очень длительный, иной раз до полугода. Вирус переносится только с биологическими жидкостями больного, в первую очередь, с кровью, значительно реже со слюной и спермой (этот путь многими оспаривается). В связи с этим эпидемические вспышки довольно редки. В группу риска попадают люди, подвергавшиеся оперативным вмешательствам, получавшие какие-либо медицинские манипуляции, связанные с нарушение целостности кожных покровов, ну и, конечно же, наркоманы, пользующие вместе одним и часто нестерильным шприцом. Мы видим, что сывороточные гепатиты очень близки по своим особенностям к ВИЧ-инфекции, и нередко сопутствуют этому заболеванию. Вот только заразность вируса гепатита в 100 раз больше, чем у ВИЧ! Сывороточные гепатиты редко имеют острое начало, не формируют устойчивого иммунитета (возможно повторное инфицирование), часто переходят в хроническую форму. Длительная персистенция вируса в клетках печени часто, примерно у каждого четвертого больного, приводит к формированию цирроза (30-40% всех циррозов, второе место после алкоголя) и карциномы печени (80% всех печеночных карцином индуцированы вирусом гепатита В и С). Продолжительность жизни более 5 лет у больных со сформировавшимся вирусным циррозом печени не превышает 30%. Вероятность того, что гепатит станет хроническим, у взрослых составляет около 10%, у детей – 30%, а если инфицирование ребенка произошло во время родов от больной матери – 90%.

Что происходит после попадания вируса гепатита в организм? С током крови вирусы попадают в печень. На клетках печени имеется рецепторный белок CD81, связываясь с которым вирус проникает внутрь клетки. Далее начинается пагубная работа, характерная для всех вирусов. Вирус встраивает свою РНК в генетический аппарат клетки. И уже здесь, как на матрице, начинают «печататься» одна за другой точные копии вируса, обрастающие внутри клетки новой мембраной. И так продолжается до тех пор, пока клетка не погибнет сама из-за несовместимых с жизнью нарушений, вызванных вирусом, или же не будет уничтожена собственной иммунной системой организма. После гибели клетки и ее разрушения новорожденные вирусы выходят во внеклеточное пространство и инфицируют другие, еще не пораженные клетки. Процесс повторяется снова. Нетрудно догадаться, что причиной симптомов, наблюдаемых при гепатите, является гибель клеток печени и …. Как ни странно, деятельность собственной иммунной системы. В частности, желтуха – состояние, при котором кожа и белки глаз становится лимонного цвета, кал обесцвечивается до белого, а моча приобретает цвет темного пива, - происходит из-за гибели большого количества гепатоцитов, и, как следствие, возрастания в крови уровня билирубина. Билирубин – это пигмент (красящее вещество), появляющийся в крови после разрушения гемоглобина эритроцитов. В норме клетки печени (гепатоциты) справляются с утилизацией и выведением билирубина без проблем. А когда гепатоцитов становится мало…

А вот слабость, недомогание, ломота в суставах, тошнота, повышение температуры тела, то, что называют гриппоподобным синдромом, – это все «прелести» работы иммунной системы. А самое главное, что именно с работой иммунной системы в настоящее время связывают и хронизацию вирусных гепатитов, и даже возникновение цирроза печени. Суть заключается в следующем. После внедрения вируса в клетку и размножения его там, нарабатываются в большом количестве вирусные белки. Эти белки являются для организма чужеродными. Они для иммунной системы то же самое, что красная тряпка для быка. Точно так же, как разъяренный бык бросается на тореро, держащего в руке красный плащ, так же и иммуноциты – Т-лимфоциты, натуральные киллеры, макрофаги, - бросаются на бедный гепатоцит, пораженный вирусом и помеченный его белками. Клетки иммунной системы, нужно сказать, имеют в своем распоряжении весьма грозное оружие, которого не имеет ни один вирус, ни одна бактерия. Это агрессивные соединения кислорода, интерферон, туморнекротизирующий фактор и другие вещества. Куда там какому-то несчастному вирусу тягаться с иммуноцитами! Эти если шарахнут, ничего живого не остается.

А теперь представим себе такую ситуацию. Вирус размножается активно, иммунная система распознала его белки хорошо. Тут же началось уничтожение больных клеток и вирусов, в них живущих. И вот все ненужное уничтожено. Что происходит? Правильно, человек выздоравливает. Клетки печени начинают делиться, восстанавливая необходимый объем. Это у них хорошо получается. Подсчитано, что для восстановления достаточно, чтобы осталась хотя бы седьмая часть печени (виртуально, конечно).

А теперь так. Вирус размножается, но при этом научился прятать свои белки от распознавания иммуноцитами. Мало того, научился эти белки постоянно изменять, дабы иммунная система не успевала учиться их распознавать. Да еще и изначально иммунитет оказался, так сказать, не очень. Что произойдет? Часть больных клеток и вирусов погибнет, а часть останется жить, хоть и в «притушенном» состоянии. Вот и будет эта ситуация – ни вашим, ни нашим, - существовать очень долго. Гепатит становится хроническим. Если иммунитет все же достаточно силен, будет просто носительство вируса. Если иммунитет послабее, начинается перетягивание каната: чуть иммунитет слабинку дал, вирус размножается, начинается рецидив болезни. Тут иммунитет «просыпается», начинает агрессивно набрасываться на больные клетки, болезнь опять притухает. Но на месте погибших гепатоцитов формируются фиброзные изменения, для простоты можно сказать, рубец. Так зарождается цирроз печени. Чем активнее ведут себя вирусы, тем быстрее сформируется цирроз.
Вот, собственно, вкратце – этиология и патогенез вирусных гепатитов.

Клиническая картина и лабораторная диагностика.

Клинические проявления гепатита складываются из двух основных синдромов: общеинфекционного и синдрома поражения гепатоцитов. Общеинфекционные проявления, такие как слабость, общее недомогание, ломота в суставах, повышение температуры тела, озноб, повышенное потоотделение, головная боль, отсутствие аппетита, расстройства сна, - являются неспецифическими для гепатита. Они встречаются при многих инфекционных заболевания, и в первую очередь при ОРВИ и гриппе. Поэтому этот синдром нередко называют гриппоподобным.

Второй синдром является для гепатита патогномоничным, то есть таким, который встречается почти исключительно при гепатите. Этот синдром, как уже говорилось выше, связан с разрушением печеночных клеток. Самое яркое проявление этого синдрома – желтуха. Кожа приобретает характерный лимонно-желтый оттенок из-за того, что в ней накапливается пигмент билирубин. По этой же причине появляется кожный зуд, нередко очень сильный. В такой же лимонный цвет окрашиваются склеры (белки) глаз. Поступление избыточного уробилина (происходит от билирубина) в мочу окрашивает ее в темный, коричневый цвет, напоминающий цвет пива. Кал же, обедненный пигментами уробилином и стеркобилином, напротив, обесцвечивается.

С разрушением гепатоцитов связана особая форма болезни – фульминантный гепатит, или молниеносная форма. Массивные некроз печеночных клеток в самые короткие сроки, 1-2 недели, приводит больного к печеночной коме и гибели. Среди вирусных гепатитов наибольшим процентом исхода в молниеносную форму характеризуются болезни, вызванные вирусом гепатита D – в отдельных регионах до четверти всех больных. В - вирусная инфекция дает молниеносную форму менее чем в 1% случаев. Но из этих больных погибает до 70%.

Выраженность обоих – общетоксического и гепатоцитолитического – синдромов зависит от интенсивности иммунного ответа на внедрение и размножение вирусов. Эта точка зрения подтверждается поразительным фактом, полученным в эксперименте: тяжесть заболевания совершенно не зависит от количества вирусов гепатита как в крови, так и внутри гепатоцита. Таким образом, как и всегда, все зависит оттого, насколько хорошо достигается равновесие самим организмом. Слишком сильная защитная реакция означает гибель быструю и страшную, слишком слабая реакция означает гибель медленную, но от этого не менее страшную. Всего должно быть «в самый раз», все должно быть в меру.

Лабораторно-инструментальная диагностика гепатитов нацелена на:

1. выявление вирусов гепатита в организме и определение их типов, а также интенсивности их репликации.
2. установление факта разрушения гепатоцитов и степени печеночной недостаточости
3. оценку морфологических изменений в печени

Факт заражения вирусом гепатита подтверждается обнаружением в крови иммуноглобулинов классов M и G по отношению к различным вирусным белкам. Применяется в основном иммуноферментный анализ. Реакция скорее качественная, нежели количественная. То есть на основании данного анализа на вопрос «Имеется ли в организме вирус гепатита такого-то типа», можно ответить только «Да» или «Нет». Хотя иногда при определении антител к различным белкам одного и того же типа вируса можно выдвинуть предположение о его поведении в организме. Например, наличие в крови антител к австралийскому антигену (HBsAg) свидетельствует об инфицировании вирусом гепатита В. Если при этом определяются высокие титры к HBeAg, можно предполагать активную фазу развития вирусного процесса с репликацией и соответственно увеличением числа вирусов в организме.

Другим методом обнаружения вируса в организме человека является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Суть ее заключается в том, что лабораторно повторяется процесс амплификации (увеличения числа копий) неких участков ДНК клетки. В данном случае таким участком является ДНК гепатоцита со встроенной вирусной РНК. Преимущество методики в ее высокой специфичности, то есть если она дает положительный ответ, то он имеет отношение только к тому вирусу, который искали, а не какому-либо другому. Еще одно преимущество – в высокой чувствительности. Считается, что при помощи ПЦР можно дать положительный ответ при наличии всего лишь 1000 вирусных единиц в 1 мл биологической жидкости.

Значительно реже применяется определение так называемой вирусной нагрузки. Собственно говоря, предыдущая методика (ПЦР) также является методом определения вирусной нагрузки. Однако выше мы имели ввиду качественное обнаружение вирусной РНК. Говоря о вирусной нагрузке, чаще всего имеют виду количественное выражение, показывающее, сколько копий вируса находится в 1 мл крови. Критическим показателем является 2 млн. копий в 1 мл. Ниже него – вирусная нагрузка низкая, выше – высокая. В пересчете на международные единицы это 800, 000 МЕ/мл. Иногда изменение вирусной нагрузки выражается в логарифмических единицах (л.е). Изменение на 1 л.е означает 10-кратное увеличение или уменьшение. Например, изменение от 1,000,000 МЕ/мл до10,000 МЕ/мл означает уменьшение на 2 л.е. Определение вирусной нагрузки в динамике позволяет оценить эффективность проводимого противовирусного лечения. Если после 12 недель антивирусной терапии вирологическая нагрузка уменьшается на 2 л.е. или до неопределяемого уровня, то считается, что лекарство работает. Обращаем внимание, что это имеет отношение только к противовирусным средствам, никак не касаясь эффективности гепатопротекторов, и только косвенно касаясь применения иммуномодуляторов. По вирусной нагрузке можно фиксировать момент прорыва вируса в процессе лечения, и можно следить за рецидивированием после окончания лечения.

Два явления – наличие вируса в организме и развитие болезни - отнюдь не являются тождественными. Поэтому важно не только (а иной раз и не столько) определить наличие вируса в организме, но и уточнить, является ли его присутствие пагубным, имеется ли поражение печеночных клеток и их разрушение (гепатоцитолизис). С этой точки зрения вполне логичным выглядело бы предположение, что при разрушении гепатоцитов их внутреннее содержимое непременно попадет в кровь, и, следовательно, может быть там обнаружено и трактовано вполне определенным образом. Таким старым и надежным тестом является определение в крови уровней трансаминаз – аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), - ферментов, принимающих участие в обмене аминокислот внутри гепатоцита. Ряд специалистов находит, что АЛТ наиболее специфична для печеночных клеток, тогда как АСТ появляется в крови при целом ряде других болезней. Помимо этих ферментов определяют еще два показателя, обладающих меньшей специфичностью, но в совокупности между собой и с вышеупомянутыми трансаминазами позволяющих представить патологическую картину с большей полнотой. Речь идет о гаммаглютамилтранспептидазе (ГГТП) и щелочной фосфатазе (ЩФ). Оба эти фермента могут повышаться при заболеваниях, не имеющих никакого отношения ни к гепатиту, ни к печени вообще. В частности ЩФ растет при заболеваниях костей, а уровень ГГТП повышен у алкоголиков. Однако одновременное повышение ЩФ и ГГТП характерно почти исключительно для поражений печени. Повышение уровней печеночных ферментов в 10 раз и более считается тяжелым нарушением.
Гибель печеночных клеток вполне закономерно приводит к ухудшению функции печени. Степень функциональных нарушений также можно оценить благодаря лабораторным тестам, каждый из которых ориентирован на ту или иную сторону печеночной деятельности. Так, например, наиболее рано страдающий пигментный обмен может быть оценен путем определения уровня билирубина в крови. При гепатитах закономерно возрастает в основном уровень прямого (неконъюгированного) билирубина. В качестве дополнения (а в иных случаях – экспресс-теста) можно полюбопытствовать уровнем уробилиногена в моче. В норме до 17 мкмоль/л (т.е. 1 мг на 100 мл). При гепатите он возрастает.

Нарушения белоксинтетической функции печени проявляются снижением уровней общего белка и альбуминов в крови. Как частный случай оценивается уровень протромбина. С этой же целью проводят так называемые осадочные пробы, основанные на изучении степени изменения прозрачности плазмы крови под действием различных реактивов – тимола, сулемы и т.п.

При поражениях печени страдает не только синтез белка, но и утилизация несовершенных белков. В связи с этим отмечается нарастание уровней остаточного азота в крови.

Печеночные тесты, нормы.

 

Оценка морфологии печени, то есть ее структуры и строения, производится на основании ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и спиральной компьютерной томографии. На основании данных, полученных с помощью этих методов, можно судить о размере, форме печени, наличии диффузных и очаговых изменений ее структуры, длине и диаметре печеночных сосудов и желчных протоков. Многие неясные и спорные вопросы проясняются при помощи пункционной биопсии печени.

<<< к началу ### читать далее >>>