Предменструальный
синдром (ПМС) – широко распространенное патологическое состояние, в
той или иной степени затрагивающее, по оценкам исследователей, до 55
% женского населения фертильного возраста. Синдром отличается высокой
степенью полиморфизма и вовлекает целый ряд систем и органов – от разнообразных
психоэмоциональных проявлений до вегето-сосудистых и пищеварительных
расстройств.
Для синдрома характерна цикличность – симптоматика развивается в лютеиновую
фазу менструального цикла; появление симптомов может начинаться непосредственно
после овуляции, на 14-16 день цикла, либо в последние дни второй фазы.
С началом месячных большинство пациенток отмечают значительное облегчение
и регресс клинических проявлений.
Еще одной особенностью ПМС является то, что данным заболеванием страдают
женщины репродуктивного возраста – «нет ПМС без овариальной активности».
ПМС может иметь место до тех пор, пока сохраняется циклическая деятельность
гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы; в подавляющем большинстве
случаев ПМС наблюдается при овуляторном, крайне редко – при ановуляторном
цикле.
Эпидемиология ПМС позволяет причислить его к одному из самых распространенных
заболеваний среди лиц женского пола. По данным Ю.А.Комаровой (1987),
частота развития ПМС в возрасте 20-29 лет составляет 20%, 30-39 лет
– 47%, 40-47 лет – 55%. В 3-5% случаев симптоматика бывает настолько
выраженной, что является причиной социальной дезадаптации и временной
утраты трудоспособности.
Патогенез предменструального
синдрома по сегодняшний день остается предметом дискуссий. Наиболее
распространенной является точка зрения, объясняющая возникновение ПМС
нарушением соотношения эстрогенов и гестагенов с формированием относительной
или абсолютной гиперэстрогении. Повышенный уровень эстрогенов способствует
задержке натрия и жидкости, вызывает тканевые отеки – в межклеточных
пространствах молочных желез, головного мозга, органов пищеварительного
тракта; гипергидратация может проявляться увеличением объема внутрисуставной
жидкости; всё вышеперечисленное приводит к нагрубанию и болезненности
молочных желёз, головным болям, вегетативным расстройствам, диспепсии,
метеоризму, артралгиям. Эстрогены способствуют активации ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы, потенцируют выработку печенью ангиотензиногена, что ведёт к
увеличению уровня ангиотензина и развитию гиперальдостеронизма с последующей
задержкой натрия и воды.
Прогестерон, напротив, способствует выведению натрия и жидкости путем
снижения процессов канальцевой реабсорбции. Поэтому абсолютное или относительное
преобладание эстрогенов над прогестероном во вторую фазу менструального
цикла будет приводить к задержке жидкости по вышеописанным механизмам.
Эстрогены оказывают влияние на моноаминооксидазы головного мозга и тем
самым способны воздействовать на обмен биогенных аминов, в частности,
серотонина и дофамина, оказывающих важнейшее регулирующее влияние на
состояние психоэмоциональной сферы. При эстрогенной стимуляции образуется
повышенное количество серотонина и снижается синтез дофамина, что способствует
изменениям психоэмоционального фона в виде эмоциональной лабильности,
раздражительности, нервозности. Кроме того, с повышением уровня серотонина
связывают дополнительные пути задержки жидкости в организме.
Прогестерон и его метаболиты (том числе фракция, синтезируемая глиальными
клетками ЦНС) участвуют в модуляции активности ГАМК-эргической системы,
оказывая влияние на баланс процессов торможения и возбуждения, на активность
лимбической системы и эмоционального фона. Снижение уровня прогестерона,
таким образом, вносит свой вклад в формирование психоэмоциональных отклонений.
Хотя рядом исследований подтверждается несостоятельность желтого тела
и снижение его гестагенсинтетической активности у женщин с предменструальным
синдромом, весь патогенез ПМС не удается объяснить только этими причинами.
Имеют место варианты ПМС, при которых регистрируется не низкий, а высокий
либо нормальный уровень прогестерона; есть основания предполагать, что
у некоторых женщин с ПМС изменена рецепторная чувствительность к стероидным
половым гормонам при нормальном уровне последних; в силу этого нормальный
уровень эстрогенов может быть воспринят тканями как повышенный, а нормальный
или даже повышенный уровень гестагенов – как пониженный.
Снижение активности дофаминэргических систем гипоталамуса и их ингибирующего
влияния на лактотрофы аденогипофиза приводит к увеличению уровня пролактина
во вторую фазу менструального цикла. Пролактин тоже может способствовать
изменениям в психоэмоциональной сфере и способствовать задержке жидкости;
тканевые отёки и изменения процессов пролиферации тканей молочных желез
способствуют развитию масталгии.
Определенное значение придаётся дефициту либо изменениям обмена витамина
В6 и магния, приводящего к нарушениям метаболизма стероидных гормонов,
биогенных аминов, снижению активности многих ферментных систем. Несомненна
роль полиненасыщенных жирных кислот как предшественников и участников
синтеза простогландинов и других биологически активных веществ, активно
участвующих в работе нейроэндокринной системы.
Множественность возможных патогенетических путей позволяет расценивать
ПМС как совокупность различных нейроэндокринных расстройств, связанных
с дискоординацией элементов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Сложным патогенезом обусловлен полиморфизм клинических проявлений предменструального
синдрома. Согласно классификации В.П. Сметника и Ю.А. Комаровой (1987)
различают 4 клинических формы ПМС:
1) нервно-психическую с преобладанием таких симптомов, как раздражительность,
агрессия, плаксивость, депрессия;
2) отёчную, с преобладанием пастозности нижних конечностей, мастодинии,
артралгий, метеоризма;
3) цефалгическую с преобладанием в клинической картине головной боли,
головокружений, тошноты, рвоты, повышенной чувствительности к запахам
и звукам;
4) кризовую – с проявлением кризов по типу симпатоадреналовых, сопровождающихся
повышением АД, тахикардией и полиурией.
Рациональная фитотерапия
предменструального синдрома по возможности должна быть направлена на
все его патогенетические звенья; симптоматические фитокомпоненты могут
быть включены в сбор с учетом конкретной клинической формы.
Основным патогенетическим направлением в фитотерапии ПМС является нормализация
баланса половых гормонов, в первую очередь эстрогенов и гестагенов.
За последние несколько десятилетий накоплен и обобщен опыт изучения
довольно разнородной группы растений, которые объединены под условным
и несколько устаревшим названием «фитоэстрогены». Основным объединяющим
их признаком является способность тем или иным образом вмешиваться в
обмен стероидных половых гормонов; кроме того, нередко их воздействия
затрагивают сопредельные эндокринные сферы и реализуют глюкокортикоидные,
минералокортикоидные и другие эффекты. Механизмы же их воздействия могут
значительно отличаться – стимуляция или ингибирование рецепторов к эстрогенам
или гестагенам (причем одно и то же вещество может оказывать как блокирующий,
так и стимулирующий эффект в зависимости от дозы, пути и кратности введения),
изменение количества и чувствительности рецепторов к собственным, эндогенным
гормонам, активация либо ингибирование ферментативных систем, осуществляющих
синтез и дезактивацию гормонов. Перечисленные механизмы могут менять
активность гормональных групп и в ту и в другую сторону, менять уровень
метаболизма отдельных гормонов, деформировать или нормализовывать их
соотношения, поэтому термин «фитоэстрогены» должен считаться условным,
так как далеко не всегда подразумевает растительный агент именно с положительной
эстрогенной активностью.
В качестве классического
примера влияния фитоэстрогенов упомянем «клеверную болезнь» - бесплодие,
развивающееся у овец в результате потребления больших количеств клевера
Trifolium subterranium с высоким процентным содержанием изофлавоноидов
дэйдзеина и фомононетина; последние нарушали функцию яичников вплоть
до полного подавления. У баранов при потреблении больших количеств клевера
наблюдается снижение количества сперматозоидов в эякуляте. Данные эффекты
объясняют связыванием изофлавоноидов с эстрогенными рецепторами гипоталамуса,
их ингибированием и нарушением обратных связей между гипоталамусом и
гонадами.
При этом растения обладают способностью по-разному влиять на обмен эстрогенов
и прогестерона, что необходимо иметь в виду при фитотерапии предменструального
синдрома. В значительной части случаев ПМС при проведении фитотерапии
следует учитывать изменения гормонального уровня в течение менструального
цикла в норме и при патологии и в соответствии с этим подбирать растения.
Ряд растений обладает активным эстрогеноподобным действием; им приписывается
прямое стимулирующее воздействие на эстрогеновые рецепторы. Одним из
наиболее широко применимых растений, обладающих выраженным эстрогенным
действием, является солодка голая (Glycyrrhiza glabra). По данным, приведённым
В.П. Нужным и соавт., эстрогенная активность солодки превышает 10 000
МЕ в одном кг сухих корневищ с корнями. Кроме того, широко известны
кортикотропное действие солодки; считается, что активность глицирризиновой
кислоты солодки обладает 1/8 активности кортизона; глицирризиновая кислота
снижает процессы катаболизма кортикостероидов в печени; не исключены
и прямые глюкокортикоидные и минералокортикоидные воздействия. Этим
обусловлены противовоспалительные, десенсибилизирующие эффекты солодки.
Не следует забывать о возможном альдостероноподобном действии, в отдельных
случаях провоцирующим кризы с подъемами артериального давления – по
мнению Хайнса Х. Ринера (2004), для этого нужно применение солодки не
менее месяца; однако по нашим наблюдениям, в отдельных случаях солодка
может провоцировать у гипертоников кризовые подъёмы артериального давления
после нескольких дней приема.
Эстрогенпозитивным действием также обладают люцерна, душица, хмель,
пажитник сенной. Применение этих растений во вторую фазу менструального
цикла следует считать нецелесообразным, так как может способствовать
углублению гормонального дисбаланса, увеличивая эстроген-прогестероновый
коэффициент, приводя к усилению клинических проявлений.
В арсенале фитотерапевта имеются растения, обладающие прогестагенными
эффектами: активизация функций желтого тела, стимуляция прогестагенных
ферментных систем, повышение уровня прогестерона и чувствительности
к нему тканей.
Манжетка обыкновенная (Alchemilla vulgaris): по данным А.Н. Алефирова,
растение предположительно обладает прогестагенным действием. Руководство
«Дикорастущие полезные растения России» упоминает эффективность применения
при дисменорее; О.Д. Барнаулов также отмечает целесообразность применения
манжетки при нарушениях менструального цикла. Кроме прогестеронстимулирующего
действия, манжетка обыкновенная отнесена к сильным растениям-антигипоксантам
(Лесиовская Е.Е., Пастушенков Л.В.), что вкупе с отсутствием токсичности
позволяет считать манжетку растением с широким спектром терапевтического
действия; антигипоксический эффект, реализуемый в нарушенных условиях
кровоснабжения – при наличии церебральной и тазовой венозной дисциркуляции
и пр., может способствовать восстановлению чувствительности органов
гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы к взаимным гормональным воздействиям
и восстановлению их нормальных обратных связей.
Лапчатка гусиная (Potentilla anserina), также являясь одним из наиболее
доступных прогестагенных средств, помогает также реализовать спазмолитические,
антигипоксические эффекты; в литературе широко отмечается эффективность
лапчатки при метроррагиях, альгодисменоррее.
По данным некоторых авторитетных исследователей (Лесиовская Е.Е.), отдельные
растения, не обладая явными эстрогенными или прогестагенными эффектами,
способствуют восстановлению нормального гормонального баланса – шалфей
лекарственный, мелисса лекарственная, хмель обыкновенный (хотя последний
рядом источников относится к растениям с эстрогенной активностью).
Применяемые во вторую фазу менструального цикла, растения с прогестагенной
активностью способствуют нормализации функций желтого тела, восстановлению
нормального уровня прогестерона и соотношения эстрогены-гестагены, ликвидации
клинических проявлений, обусловленных относительной или абсолютной гиперэстрогенией.
Гестагенсинтетическая недостаточность желтого тела в лютеиновую фазу
менструального цикла может быть обусловлена недостаточно активной пролиферацией
клеток гранулезной оболочки фолликула, так как именно из клеток гранулёзы
и формируется гистологическая основа желтого тела. Недостаточно активная
пролиферация гранулёзы в первую фазу приводит к количественной и качественной
гипофункции желтого тела яичника во второй фазе. Созревание фолликула
контролируется фолликулостимулирующим гормоном гипофиза. Применение
растений, стимулирующих выработку фолликулостимулирующего гормона гипофизом,
в первую фазу менструального цикла будет способствовать более активной
пролиферации клеток гранулезной оболочки фолликула и профилактике гестагенсинтетической
недостаточности желтого тела во второй фазе. А.Н. Алефировым приводятся
данные, согласно которым действием, стимулирующим выработку фолликулостимулирующего
гормона гипофиза обладают полынь обыкновенная, прострел луговой, прутняк
обыкновенный.
Следующим патогенетическим направлением фитотерапии ПМС будет устранение
гипергидратации, что может быть достигнуто включением в сборы мочегонных
растений. Таковых известно великое множество; мочегонным эффектом обладают
упомянутые выше манжетка обыкновенная, надземная часть лапчатки прямостоячей,
шалфей; перечисленные растения сочетают в себе диуретическое действие
и способность уравновешивать баланс стероидных половых гормонов. Кроме
того, в качестве мочегонных средств в сборы могут включаться хвощ полевой,
василёк синий, лист березы, грыжник голый, ортосифон тычиночный и многие
другие.
Поскольку в патогенезе предменструального синдрома не последнюю роль
играет альдостерон-зависимый путь развития тканевой гипергидратации,
целесообразным будет включение в схему лечения растений, блокирущих
систему ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и следовательно, тормозящих
альдостерон-зависимые пути гипергидратации. По имеющимся научным данным,
таким растением могут считаться виды боярышника (Crataegus). Флавоноиды
и проантоцианидины боярышника оказывают ингибирующее действие на ангиотензин-прев¬ра¬щающий
фермент (Lacaille-Dubois V. et al., 2001). В дополнение к АПФ-блокирующему
действию флавоноиды и тритерпены боярышника оказывают мочегонный эффект
(Білозір М.Й., Новіков В.П., 2008)
Нередко существенным
проявлением предменструального синдрома являются депрессивные изменения
эмоционального фона, что требует включения в сбор модуляторов настроения.
Одним из наиболее изученных растений, применяемых при депрессивных состояниях,
в том числе и сопровождающих предменструальный синдром, является зверобой
продырявленный (Hypericum perforatum). При изучении антидепрессантных
свойств зверобоя в качестве контрольных групп использовались плацебо
или другие антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, флуоксетин), в
большинстве испытаний для оценки эффективности применялась шкала Гамильтона.
В девяти из одиннадцати плацебо-контролируемых испытаний препараты зверобоя
оказались достоверно эффективнее плацебо. При сравнении с синтетическими
антидепрессантами экстракты зверобоя проявили себя столь же эффективными,
как имипрамин и флуоксетин. Важным преимуществом препаратов зверобоя
в качестве антидепрессантов является низкая частота побочных эффектов.
В двух независимых исследованиях, включивших в себя более 4500 наблюдений
за пациентами, принимавших эти препараты не менее четырех недель, общая
частота гастроинтестинальных осложнений и аллергических реакций не превышала
3%, что значительно ниже частоты побочных эффектов при применении синтетических
антидепрессантов (данные приведены В.П. Нужным и соавт.)
Применение экстрактов зверобоя при предменструальном синдроме в дозе
300 мг в сутки однократно в течение одного менструального цикла привело
к значимым уменьшениям клинических проявлений ПМС (Stevinson C., Ernst
E.)
Однако, по некоторым данным, пороговой действующей дозой, эффективной
в отношении симптомов депрессии, может быть именно 300 мг экстракта
зверобоя в день. При дозировках от 500 мг до 1000 мг в день экстракты
зверобоя столь же эффективны, как и традиционно назначаемые антидепрессанты
(Schulz, 2002). Вопрос о том, насколько эффективным будет применение
зверобоя в виде водных извлечений, а тем более в составе многокомпонентных
растительных сборов, остается открытым.
По данным Данилюк О.А., значительно уменьшить проявления депрессии при
предменструальном синдроме способен дербенник иволистный (Litrium salicaria).
По-видимому, способность этого растения нормализовать функции ЦНС является
причиной тому, что растение традиционно применялось в народных системах
целительства при неврозах, эпилепсии, депрессивных состояниях, алкоголизме.
В тех случаях, когда в клинической картине предменструального синдрома
присутствуют раздражительность, агрессивность, нервозность, в качестве
седативных средств могут быть использованы синюха голубая, пустырник
пятилопастной, валериана лекарственая, липа сердцевидная, мелисса лекарственная,
сушеница топяная, пион уклоняющийся. Последний, помимо своего седативного,
нейропротективного, адаптогенного действия, по данным некоторых авторов
(Данилюк О.А., 2009), обладает также гестагенстимулирующим действием,
что может быть особенно актуально при формах предменструального синдрома,
обусловленных дефицитом прогестерона.
Среди различных патогенетических форм предменструального синдрома выделяют
варианты гиперпролактинемии, связанные со снижением ингибирующего влияния
дофаминэргических систем гипоталамуса. Одним из наиболее изученных растений,
применяемых для коррекции нейромедиаторных гипоталамо-гипофизарных расстройств,
является прутняк обыкновенный (Vitex agnus-castus), или Авраамово дерево.
Компоненты растения оказывают дофаминэргическое действие на лактотрофные
нейроны гипофиза, снижая выработку пролактина, способствуя ликвидации
пролактинопосредованных симптомов: дисбаланса пролиферативных процессов
в молочных железах и мастодинии.
Кроме прутняка обыкновенного, в качестве дофаминэргических средств могут
быть с успехом использованы аир болотный, копытень европейский; в отношении
последнего следует помнить о его токсичности и способности вызывать
ряд побочных эффектов (рвота, повышение артериального давления, нарушения
сердечного ритма).
Для симптоматической терапии мастодинии возможно введение в сборы растений
с противовоспалительной активностью – ветви и лист малины обыкновенной,
лабазник вязолистный, бузина черная, кора ивы. Противоотёчный, анальгетический
эффект обусловлен содержанием салицилатов и коррекцией обмена простогландинов,
нормализацией проницаемости сосудистой стенки и протоков молочных желез,
модуляцией действия простогландинов на ноцицептивную систему, механизмы
формирования и восприятия боли.
Неспецифичным, но
очень важным звеном фитотерапии рассматриваемого заболевания является
назначение растений-адаптогенов. Повышение адаптивных и регенераторных
способностей организма, оптимизация работы ферментных систем, смягчение
стресс-индуцированного гиперкортицизма (К.В.Яременко, 2008) способствуют
нормализации функций гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, нормализации
чередования фаз сна, психоэмоционального фона. В качестве классических
адаптогенов применяются родиола розовая, женьшень, элеутерококк, аралия
маньжурская, левзея софлоровидная, заманиха высокая.
Примеры сборов применяемых
в 1-ую во 2-ую фазу менструального цикла при предменструальном синдроме.
1 фаза:
Шалфей лекарственный 2,0
Полынь обыкновенная 4,0
Корни родиолы розовой 2,0
Цветки липы сердцевидной 2,0
Ромашка аптечная 3,0
Мелисса лекарственная 2,0
2 фаза:
Манжетка обыкновенная 5,0
Зверобой продырявленный 2,0
Корни пиона уклоняющегося 2,0
Корни аира болотного 2,0
Цветки боярышника кроваво-красного 2,0
Корни родиолы розовой 2,0
Дербенник иволистный 3,0
Состав сборов, применяемых при фитотерапии предменструального синдрома,
может меняться в зависимости от клинической формы заболевания. В практике
нередко приходится наблюдать довольно быстрый, в течение нескольких
дней приёма, положительный эффект; в других случаях сборы приходится
менять в течение нескольких месяцев, подбирая ту фитокомпозицию, которая
окажется симптоматически и патогенетически наиболее близкой.
Следует отметить, что после реализации положительного клинического эффекта
и более-менее продолжительного применения сборов многие пациентки прекращают
прием фитопрепаратов, однако клинические проявления предменструального
синдрома не возобновляются. Это обстоятельство заставляет предполагать,
что в данном случае фитотерапия имеет характер регулирующих, нормализующих
воздействий, выстраивающих нормальные взаимосвязи в системе гипоталамо-гипофизарно-гонадной
оси, которые сохраняются и после отмены терапии.
