Причины.
Из-за чего появляется диффузный токсический зоб?
Самые глубинные причины пока не известны. Считается, что человек может
иметь врожденные дефекты иммунной регуляции, которые при стечении внешних
и внутренних обстоятельств реализуются в виде болезни. Такими обстоятельствами
являются мощный стресс, солнечные лучи, различные вирусные инфекции.
Работая в большом городе, нам довольно часто приходится принимать пациентов
с ДТЗ, развившимся после дорожно-транспортного происшествия, а также
по возвращении «с югов».
Механизм развития.
Механизм болезни таков. Клетки иммунной системы в результате сбоя
начинают секретировать белки – антитела, по своей химической структуре
напоминающие тиреотропный гормон гипофиза. Эти антитела так и называются
– тиреостимулирующие, или антитела к рецептору ТТГ. Связываясь с рецептором
на мембране тироцита, они оказывают действие, сходное с эффектом ТТГ.
С одной стороны это проявляется в усилении синтеза тироцитами гормонов
Т3 и Т4. А с другой стороны возрастает количество тироцитов и их объем.
Все эти изменения способствуют формированию тиреотоксикоза и зоба.
Клиническая картина.
Итак, какие же мы наблюдаем симптомы при болезни Базедова (Грейвса).
Больной жалуется на сильные сердцебиения, перебои в работе сердца. Действительно,
сердце страдает в первую очередь. Как сказал врач Мебиус (1846): «Больные
болезнью Базедова страдают сердцем и умирают от сердца».
Пульс становится очень частым. При норме от 60 до 80 ударов в одну минуту,
при ДТЗ он «зашкаливает» за сотню, а нередко бывает 120 – 130 ударов
в минуту. Частота сердечных сокращений не может увеличиваться бесконечно,
и на каком-то этапе сердце срывается в мерцательную аритмию. Такое нарушение
сердечного ритма является весьма тяжелым нарушением работы сердца, требующим
стационарного лечения в кардиологическом отделении.
При длительном тиреотоксикозе возникает гипертрофия отделов сердца,
в сердечной мышце появляются изменения дегенеративного характера. Это
в свою очередь способствует быстрому развитию сердечной недостаточности.
Артериальное давление при тиреотоксикозе, как правило, повышено, но
незначительно. При этом нередко отмечается увеличение пульсового давления
(разница между систолическим и диастолическим давление крови).
Помимо сердца, больные жалуются на выраженную потерю массы тела,
происходящую несмотря на сохранный, а нередко повышенный, «волчий» аппетит.
Потеря массы тела – это ярчайшее выражение катаболического действия
избытка тироидных гормонов.
Больных беспокоит постоянное чувство жара, жажда. Они ходят одетыми
не по сезону легко, вечно открывают форточки.
В психо-эмоциональном плане обращает на себя внимание неустойчивость
настроения больного, склонность к слезам, плаксивость. Работоспособность
снижена, утомляемость высокая. Имеется бессонница. Больной неусидчив,
болтлив, совершает массу ненужных движений руками.
Их беспокоит постоянная дрожь во всем теле, в руках и ногах. Тремор
(дрожь) при тиреотоксикозе в отличие от неврологического имеет мелкую
амплитуду, но продолжается, если зафиксировать кисть больного своей
рукой. Неврологический тремор крупный, в такой ситуации не исчезает.
Больной тиреотоксикозом дышит часто и поверхностно. Можно заметить,
что пациент делает судорожные вздохи.
Глазные симптомы тиреотоксикоза не ограничиваются только лишь пучеглазием.
Обращает на себя внимание яркий блеск глаз больного, редкое моргание.
У больного так называемый «гневный взгляд». Когда больной опускает глаза
вниз, то между краем верхнего века и радужной оболочкой видна полоска
склеры, чего не бывает у здорового человека. Некоторые больные не могут
свести глаза на кончик носа, или при сведении глаза в определенный момент
опять расходятся в стороны. Кожа вокруг глаз имеет коричневый оттенок.
Когда болезнь существует давно и сопровождает пучеглазием, можно видеть
так называемый «крест Стасинского», образуемый сосудами, прорастающими
стекловидное тело глаза.
Больные жалуются на двоение в глазах, чувство песка в глазах.
Зоб, как третий компонент триады, может быть большим, деформирующим
контур шеи, а может быть незаметным, маленьким. Это зависит от особенностей
строения тиреостимулирующих антител.
Щитовидная железа обычно уплотнена, имеет неровный контур. Если она
увеличена, то говорят о зобе. В зависимости от размера специалисты ВОЗ
рекомендуют выделять три степени:
0 - щитовидная железа не видна и не прощупывается;
1а - щитовидная железа не видна, но прощупывается;
1в - щитовидная железа прощупывается и видна при глотании с поднятым
вверх подбородком, размеры зоба больше дистальной фаланги большого
пальца исследуемого;
2 - щитовидная железа явственно видна в обычном положении головы.
Отечественные специалисты нередко пользуются старой классификацией
О.В. Николаева, хотя она уже и утратила несколько свое первоначальное
значение.
Во всех клинических классификациях зоба, в том числе и последней классификации
ВОЗ (1992), которая приводится здесь, имеются очевидные недостатки.
Самый главный из них в том, что существуют варианты с низким загрудинным
расположением железы. Таких случаях зоб не то что не будет виден, но
и не будет прощупываться. Кроме того, как оценить, виден зоб или нет
у тучных людей, имеющих чрезмерную подкожную клетчатку на шее спереди?
Впрочем, продолжим разбор симптомов диффузного токсического зоба
с тиреотоксикозом дальше.
Кожа горячая, бархатистая, влажная. В дальнейшем по мере прогрессирования
болезни появляется истончение и выпадение волос.
У женщин сбивается менструальный цикл. Могут быть чередования маточных
кровотечений с длительными задержками цикла.
Стул учащен, иногда бывает диарея. Мочеиспускание также учащено.
Анализы и исследования.
Основной анализ, доказывающий наличие тиреотоксикоза, – это определение
уровней тироидных гормонов в сыворотке крови. В последнее время доступным
стало определение свободных фракций Т4 и Т3, данный тест является более
информативным. У пациентов с тиреотоксикозом уровни этих гормонов резко
повышены, и нередко превышают нормальные значения в два, а то и в три
раза.
Естественным образом по механизму обратной связи подавляется тиреотропная
функция гипофиза, и ТТГ падает ниже границы нормы, до уровней 0,01-0,05
мкМе/мл, и даже до неопределимых величин.
Использовавшиеся ранее весьма трудоемкие способы диагностики тиреотоксикоза
путем измерения основного обмена благополучно канули в лету.
Захват радиоактивного изотопа йода железой резко повышен, на графике
формируется так называемая гипертироидная кривая с пиком выше 40 - 50%
индикаторной дозы еще до 24 часов наблюдения. Вследствие того, что определение
уровней гормонов в крови становится все более доступным методом, а также
вследствие существенных сложностей и ограничений в применении радиоизотопного
исследования, данный метод используется в основном для дифференциальной
диагностики между ДТЗ и токсической аденомой щитовидной железы (болезнь
Пламмера).
Из новых исследований, появившихся сравнительно недавно, применяется
определение сывороточного уровня антител к рецептору ТТГ. Это те самые
тиреостимулирующие белки Грейвса, являющиеся причиной тиреотоксикоза.
Для определения объема и структуры щитовидной железы традиционно применяется
ультразвуковое исследование.
Фитотерапия диффузного токсического зоба.
На настоящий момент существуют три метода лечения токсического зоба,
признанных официальной эндокринологией. А именно: лечение тиреостатиками
(медикаментами, нарушающими синтез гормонов в железе), оперативное лечение
(как правило, в объеме субтотальной резекции железы) и, наконец, радиойодтерапия,
суть которой состоит в снижении числа клеток щитовидной железы, способных
к гормональному синтезу.
Каждый из упомянутых методов имеет свои положительные и отрицательные
стороны. Общее положительное их свойство – способность быстро, в течение
нескольких суток устранить тиреотоксикоз. Все три метода радикально
решают проблему тиреотокскоза, не оказывая при этом влияния на причину
развития ДТЗ.
Каждый из трех официальных методов лечения диффузного токсического
зоба – изобретение весьма недалекого прошлого. Как же справлялись с
болезнью медики до их появления? Как всегда, пытаясь найти ответ на
подобный вопрос, в конце концов приходишь к одному и тому же выводу:
основу лечения составляли лекарственные растения! На первый взгляд это
огромный список самых разнообразных трав, подавляющий своим объемом
и лишенный каких-либо идей по поводу того, какое же конкретно растение
назначить тому или иному больному. Но это только на первый взгляд. Тщательное
изучение данного списка и анализ его с позиций современной медицины,
фармакологии, фармакогнозии, химии позволил увидеть закономерности выбора
растений и их сочетаний, определить этапность их назначения, сориентироваться
в дозах и решить еще целый ряд необходимых вопросов.
Есть три кита успешной работы фитотерапевта. Эмпирический народный опыт
в сочетании с наблюдениями врачей старой школы – это первый кит. Второй
кит – это современный эксперимент. И третий кит – непрерывная врачебная
практика с анализом полученных результатов, отработкой методических
подходов и закреплением наиболее эффективных рецептур. Если продолжать
выражаться образно, эти три кита кусают друг друга за хвост, и подобно
легендарному змею Уроборосу, образуют непрерывное кольцо. Сначала изучается
предшествующий опыт, затем на основании этого изучения планируется и
проводится нужное количество экспериментов, и уже после этого следует
осознанное использование растений на практике. Снова появляется практический
опыт (первый кит), который служит поводом для дальнейшего экспериментального
изучения, и круг замыкается. Только уже на более высоком уровне. Развитие
идет по спирали.
Эти же философские законы нашли отражение и в нашей работе по выработке
методики травяного лечения ДТЗ. В ходе изучения накопленного опыта был
выбран ряд растений, с которыми был поставлен эксперимент на животных,
результаты которого в свою очередь послужили корректировке лечебных
назначений больным. Процесс изучения растений, использующихся в народной
медицине и научной фитотерапии для лечения заболеваний щитовидной железы,
подробно рассматривался в главе «Проблема выбора растений». Поэтому
здесь мы не будем на этом останавливаться.
Планируя проведение эксперимента на животных, мы ставили своей целью
доказать (или опровергнуть) утверждение о том, что растение зюзник европейский
обладает тиреостатическими свойствами. То есть может блокировать работу
щитовидной железы при повышении ее функции, например, при ДТЗ. Впоследствии,
зная состав зюзника, мы могли бы предполагать наличие аналогичного эффекта
у целого ряда растений, в частности, у воробейника лекарственного, окопника
лекарственного, чернокорня обыкновенного, черноголовки обыкновенной
и ряда других. Собственно говоря, похожие работы проводились и ранее
учеными нашей страны и за рубежом. Однако при этом либо изучались другие
препараты растений, либо не исследовались необходимые показатели функции
щитовидной железы. Мы же решили не только доказать эффективность зюзника
при тиреотоксикозе, но и выбрать наиболее удачное извлечение. Исследовались
водный отвар и три спиртовых настойки зюзника, полученные спиртом разной
крепости – 40 %, 70 % и 90%.
Для эксперимента были специальным образом отобраны лабораторные крысы,
которых мы разделили на несколько групп. Животным всех групп для того,
чтобы сымитировать тиреотоксикоз, вводился препарат тироксин. Спустя
10 дней, когда у животных появились признаки тиреотоксикоза, им стали
вводить разные лечебные препараты. Четырем первым группам вводили упомянутые
вытяжки зюзника, пятой группе вводили тиреостатик мерказолил в соответствующей
лечебной дозе. А животным шестой группы давали пустышку, то есть просто
воду. По-медицински это называется плацебо. Логично было бы ожидать,
что у животных, получавших пустышку, токсикоз усугубится. У животных,
которым давали мерказолил, токсикоз будет устранен. А вот, что произойдет
в четырех экспериментальных группах, получавших зюзник, это еще вопрос!
Результаты оказались очень интересными и обнадеживающими. Во-первых,
зюзник действительно работал! Самый лучший эффект был у водного отвара.
Сила лечебного действия этого препарата не уступала, а кое в чем и превзошла
даже мерказолил! Примерно также, но чуть хуже работала спиртовая настойка
зюзника на 70 ? этаноле. Две другие настойки зюзника эффект дали слабый.
Особенно нужно отметить, что животные, получавшие отвар зюзника, избавленные
от тиреотоксикоза также быстро и хорошо, как и принимавшие мерказолил,
по окончании лечения выглядели значительно лучше, тогда как «мерказолиловые»
крысы после лечения стали вялыми, апатичными, несмотря на то, что лекарственного
гипотиреоза у них выявлено не было.
Переходя от экспериментов к практике фитотерапии, нужно отметить,
что зюзник, как и другие растения тиреостатического действия, составляют
основу лечения ДТЗ. Назначаются они на довольно длительный промежуток
времени – 8-12 месяцев, что примерно соответствует продолжительности
лечения таблетками – тиреостатиками. По нашим наблюдениям, если растения
- тиреостатики назначаются в составе сборов с другими травами, то смена
растений внутри группы необязательна. Если используется монотерапия
(лечение только одним растением), то имеет смысл применять принцип ротации.
Для этого выбирается 4-5 растений со сходным эффектом, и назначаются
на 2-3 недели друг за другом по кругу. Если имеется широкий выбор лекарственного
растительного сырья, то иногда можно применять в лечении связки из 2-3
тиреостатических растений. Мы это называем гормонорегуляторный блок,
в данном случае тиреостатический блок. В таких случаях очень хорошо
комбинировать растения из разных ботанических семейств. Наиболее частая
комбинация – один представитель Бурачниковых + один представитель Яснотковых.
Например: окопник + зюзник. Напомним, что антигипертиреоидные эффекты
зюзника, воробейника, окопника, лапчатки белой и им подобных растений
связаны с наличием в их составе полифенольных соединений, прежде всего
литоспермовой кислоты, а также окисляющих ее ферментов.
Группа тиреостатических растений представлена еще одним типом растений,
а именно травами, содержащими соединения серы – изотиоцианаты. Эти растения
обладают тиреостатическим эффектом гораздо в меньшей степени, чем предыдущие.
Поэтому они играют в назначениях второстепенную роль, и, по нашим наблюдениям,
самостоятельного значения не имеют.
Применение йодсодержащих растений при лечении ДТЗ является непростым
мероприятием, требующим соблюдения определенных правил, несоблюдение
которых в лучшем случае приводит к утрате лечебного эффекта, а в худшем
– утяжеляет течение токсикоза. В эндокринологии принят такой тезис:
больному ДТЗ продукты и медикаменты, содержащие йод противопоказаны!
В большей мере это касается и растений, богатых йодом. Возникает логичный
вопрос, а как же тогда их вообще применять? Первое основное правило:
растения, богатые йодом, назначаются в довольно больших дозах ТОЛЬКО
в начальной фазе лечения, не дольше 2 недель. Смысл такого назначения
– добиться эффекта подавления гормонального синтеза за счет феномена
Вольфа – Чайкова. Как мы помним, для этого феномена характерен эффект
ускользания, чаще всего проявляющийся на 2-3 неделе лечения. Именно
поэтому и вводится ограничение на применение растений, богатых йодом.
Для растений, применяемых по данному принципу, то, в каком виде содержится
в них йод, вероятнее всего, значения не имеет.
Еще более тонкий вопрос – применение йодсодержащих иммуномодуляторов.
С одной стороны, как мы уже говорили, содержание в них йода, подчас
весьма высокое, может негативно сказаться на лечении. С другой стороны,
наличие в них веществ, в больших дозах способных блокировать клеточную
активность и регулировать иммунный ответ, выглядит весьма перспективным.
Из-за сложности экспериментального воссоздания аутоиммунного процесса
в щитовидной железе экспериментального животного, данный аспект действия
йодсодержащих растений остается в сфере эмпирического опыта. Последний
же, тем не менее, говорит о том, что аккуратное назначение таких растений
как дурнишник обыкновенный, ряска болотная, норичник узловатый в сочетании
с растениями других групп дает неплохой лечебный эффект.
Делая попытку влияния на иммунные процессы в щитовидной железе больного
ДТЗ, мы все ближе приближаемся к лекарственному воздействию на причину
болезни, в то время, как сфера эффектов современных методов лечения
ДТЗ охватывает в основном финальные стадии патологического процесса.
Нужно сказать, что многочисленные попытки воздействия на иммунитет больных
ДТЗ и АИТ путем подавления или регуляции различными медикаментозными
средствами ничем воодушевляющим не увенчались. В связи с этим растительные
иммуномодуляторы, как средства вполне заслуженно называемые подчас гармонизаторами,
представляют собой очень перспективную группу растений, с точки зрения
эффектов при ДТЗ мало исследованную. Подходить к их назначению нужно
весьма трепетно и осторожно. В первую очередь это касается так называемых
«больших адаптогенов» - женьшеня, элеутерококка колючего, родиолы розовой
(золотой корень), родиолы четырехразделенной (красная щетка), аралии
высокой, и т.п.. Наша позиция такова: мы назначаем данные средства только
по достижении надежной нормализации гормонального статуса. В этот период
большие адаптогены помогают решать множество различных лечебных задач:
нормализуют регуляторные соотношения в гипоталамо – гипофизарно – тироидной
системе, улучшают работу многих ферментных систем, угнетенных в хоте
токсикоза, устраняют нарушения биологических ритмов, восстанавливают
работу репродуктивной системы, выступают в качестве стресспротекторных,
антигипоксантных, и антиоксидантных средств, и так далее, и тому подобное.
Растения, обладающие иммуномодулирующими эффектами, не относящиеся
к «большим адаптогенам», реализующие свои эффекты за счет многообразной
группы соединений, и в первую очередь, за счет полисахаридов, такие
как подорожник большой, фиалка трехцветная, алтей лекарственный, девясил
высокий, можно включать в схему лечения на протяжении всего курса. Приветствуется
частая смена таких растений, а также комбинирование их в составе сборов
по 2-3 наименования.
С точки зрения воздействия на механизмы развития патологического процесса
применяются также растения с антиоксидантной, антигипоксантной и противовоспалительной
активностью. Нейтрализуя активные перекиси и различные медиаторы воспаления,
устраняя дефицит в доставке кислорода в дыхательной цепи, средства данной
группы позволяют решать тактические задачи неспецифическим образом,
уступая роль целевых средств иммуномодуляторам. Средства данной группы
назначаются на протяжении всего курса.
И, наконец, последнюю весьма многочисленную группу составляют симптоматические
средства, призванные устранять то или иное проявление болезни: сердцебиения
и дегенеративные изменения в сердечной мышце, расстройства эмоциональной
сферы и бессонницу, нарушения стула и расстройства репродукции. Особенностью
растений данной группы является назначение (и, соответственно, отмена)
«по требованию». То есть так: есть жалоба – назначаем, прошло – отменяем.
С этой целью симптоматические травы обычно отделяют от основного сбора,
что помимо всего прочего позволяет также регулировать дозу. Иногда вторичное
нарушение само по себе приобретает характер хронического заболевания
и требует длительной и этапной коррекции. Например, устранение дисгормональной
кардиомиопатии или лечение расстройств менструального цикла.
Таким образом, фитотерапия диффузного токсического зоба является многоплановым,
этапным непростым мероприятием, требующим понимания не только механизмов
развития болезни, но и фармакологии применяемых растений. Неправильный
выбор растения, несвоевременная их смена, отсутствие обратной связи
между врачом и пациентом могут существенно осложнить, а в иной ситуации
сделать невозможным достижение лечебного эффекта. Считаем необходимым
обратить внимание на длительность фитотерапии болезни Грейвса. Лечение
необходимо проводить не менее года-полутора от его начала.
Таблица. Растения, применяемые для лечения ДТЗ (А.
Алефиров, 2008 г.):
